Incontinentiemateriaal absorberend

Via dit formulier kunt u de nieuwe patiënt aanmelden.

ApotheekZorg Hulpmiddelen heeft met alle zorgverzekeraars een contract voor het leveren van incontinentiemateriaal. 

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn en het materiaal zo spoedig mogelijk bij u te leveren, is het van belang dat deze gegevens zo volledig mogelijk worden ingevuld. 

Let op: velden met * zijn verplicht.