Tekst
Incontinentiemateriaal afvoerend
Via dit formulier kunt u de nieuwe patiënt aanmelden.
ApotheekZorg Hulpmiddelen heeft met alle zorgverzekeraars een contract voor het leveren van incontinentiemateriaal.
Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn en het materiaal zo spoedig mogelijk bij u te leveren, is het van belang dat deze gegevens zo volledig mogelijk worden ingevuld.
Let op: velden met * zijn verplicht.